Pendaftaran Online

DATA PRIBADI

Nama Lengkap

Gelar sebelum nama   Gelar sesudah nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
 Laki - laki Perempuan

Agama

Status Perkawinan
 Kawin Belum Kawin Cerai

Jumlah Tanggungan

Alamat Rumah

Provinsi

Telepon Rumah

Telepon Kantor

No. HP

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Sekarang

Gaji Pendapatan per Bulan

Apabila dikemudian hari terjadi halangan tetap atau tidak tetap maka hak dan kewajiban atas keanggotaan arisan saya, saya limpahkan kepada ahli waris yaitu :

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir

No. KTP

Jenis Kelamin
 Laki - laki Perempuan

Agama

Alamat


JENIS IDENTITAS TAMBAHAN / Addtional ID Type

NPWP

Surat Keterangan Domisili

Surat Ket. Bekerja/Kartu Pegawai
Dikeluarkan oleh


INFORMASI ALAMAT / Address Information

Alamat Tinggal Sekarang! Musiman (jika sama dengan identitas, tidak perlu diisi)
Staying Address

Kode Pos

Status tempat tinggal / Address Status

Alamat Kantor
Office Address

Kode Pos

Alamat kirim surat

Saya menyatakan bahwa semua data pada formulir aplikasi ini lengkap dan benar, dan saya telah mengetahui, memahami, dan menyetujui aturan dasar arisan Mitra Mandiri Group, oleh sebab itu mohon didaftar menjadi peserta arisan :